O que não deve ser feito no prontuário do paciente
No prontuário do paciente não se deve rasurar, apagar, usar corretivo, arrancar ou trocar folhas, escrever de forma ilegível, registrar sem data e hora, fazer anotação posterior como se fosse da hora do atendimento, usar termos depreciativos nem copiar evoluções sem conferir. Qualquer correção deve ser feita por acréscimo identificado, datado e assinado, sem apagar o que já estava escrito.
Esses erros raramente nascem de má-fé. Nascem da pressa do plantão, do corretivo que estava na mesa, da evolução de ontem que o sistema deixa copiar com um clique. O problema é que, lidos anos depois por um perito ou por um conselheiro, eles parecem outra coisa: um documento que foi mexido.
A seguir, os erros mais comuns, por que cada um pesa e qual é a forma certa de fazer, com a norma de apoio em cada caso.
Principais pontos
- O prontuário deve ser legível e preenchido em cada avaliação, em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e número do CRM (Código de Ética Médica, art. 87).
- Rasura e corretivo comprometem a integridade do documento; a correção se faz por errata ou adendo, datado, assinado e justificado.
- Alterar o prontuário para omitir dado ou inserir informação falsa pode configurar falsidade ideológica, prevista no artigo 299 do Código Penal.
- O paciente tem acesso ao prontuário sem precisar justificar e pode pedir retificação, o que torna juízos pessoais e termos depreciativos um risco a mais.
- Depois de uma reclamação ou notificação, o prontuário não deve ser completado nem reorganizado sem orientação de quem conduz a defesa.
O que não deve ser feito no prontuário do paciente?
Não se deve fazer, no prontuário, nada que comprometa a sua legibilidade, a sua cronologia ou a sua integridade. Essas três qualidades vêm das normas do CFM: o Código de Ética Médica exige prontuário legível, preenchido em cada avaliação em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e número do CRM (art. 87, § 1º), e a Resolução CFM nº 1.638/2002 define o prontuário como documento de caráter legal (art. 1º). A tabela reúne os erros mais comuns.
| O que não fazer | Por que pesa | Como fazer certo |
|---|---|---|
| Rasurar ou riscar até ficar ilegível | Esconde o que estava escrito e levanta suspeita de adulteração | Um traço simples sobre o trecho errado, que continue legível, e a correção ao lado ou em errata, com data e assinatura |
| Usar corretivo ou apagar | Elimina o registro original; ninguém sabe o que havia antes | Nunca apagar. Corrigir por acréscimo identificado |
| Arrancar, trocar ou reescrever folhas | Quebra a sequência do documento e a ideia de documento único (Res. CFM nº 1.638/2002, art. 1º) | Manter a folha original e anexar errata justificada |
| Escrever de forma ilegível | Prontuário ilegível é infração ética (CEM, art. 87) | Letra legível ou registro eletrônico; identificar-se com nome e CRM |
| Registrar sem data e hora | Impede reconstruir a sequência do atendimento | Data e hora em cada avaliação (CEM, art. 87, § 1º) |
| Fazer anotação tardia como se fosse da hora do atendimento | Cria uma cronologia que não é verdadeira | Registrar com a data e a hora reais e indicar que se trata de registro posterior |
| Deixar folhas e exames soltos | Documentos se perdem e não se sabe a que atendimento pertencem | Identificar cada folha com o paciente e anexar ao prontuário |
| Abreviar sem padrão | A mesma sigla pode ser lida de formas diferentes pela equipe | Usar só siglas de uma lista padronizada da instituição |
| Usar termos depreciativos ou juízos pessoais | O paciente pode ler o prontuário; o termo vira prova de desconsideração | Descrever fatos e comportamentos observados, sem adjetivos |
| Copiar e colar evolução sem conferir | Repete achados que não existem mais e pode contradizer o restante do prontuário | Evolução escrita a partir do exame do dia; trecho reaproveitado sempre revisado |
| Assinar pelo colega ou usar a senha de outro | Atribui o registro a quem não atendeu | Cada profissional registra e assina o que fez (Res. CFM nº 1.638/2002, art. 5º, I, c e d) |
O que deve constar no prontuário, item por item e por tipo de atendimento, está no checklist sobre o que deve constar no prontuário. Este texto trata do lado oposto: o que estraga um registro que poderia estar completo.
Por que rasura e corretivo são tão graves no prontuário?
Rasura e corretivo são graves porque apagam o registro original, e o valor do prontuário como prova depende de ele mostrar o que foi escrito no momento do atendimento. Quem lê um prontuário com corretivo não sabe se ali havia um erro de digitação ou uma informação desfavorável que alguém preferiu esconder. A dúvida, por si, já enfraquece o documento.
O Parecer CREMEB nº 10/2020, do Conselho Regional de Medicina da Bahia, responde diretamente a essa dúvida: nos prontuários de papel, a letra deve ser legível e não deve haver rasuras. O mesmo parecer lembra que a alteração jamais pode ser feita para omitir dados ou inserir informações falsas, por exemplo para acobertar erro, e que essa conduta configuraria o crime de falsidade ideológica do artigo 299 do Código Penal. O tipo penal pune quem omite declaração que devia constar de documento, ou nele insere declaração falsa, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.
No plano ético, o Código de Ética Médica veda expedir documento médico que não corresponda à verdade (art. 80). Corrigir um erro material de forma transparente não é infração; o que se combate é a correção que esconde.
Qual é a forma certa de corrigir um erro no prontuário?
A forma certa de corrigir um erro no prontuário é por errata ou adendo, sem apagar o original, com a data da correção, o dado correto, uma justificativa curta e a assinatura de quem corrige. Esse é o caminho descrito no Parecer CREMEB nº 10/2020, que, citando parecer do CRM do Paraná, recomenda não substituir a parte já preenchida e anexar folha com as correções, datada, assinada e justificada.
- Não apague. No papel, um traço simples sobre o trecho errado, que continue legível. No eletrônico, não edite o registro antigo se o sistema permitir um adendo.
- Registre a data e a hora reais da correção, e não a data do atendimento original.
- Escreva o dado correto e a que registro ele se refere.
- Justifique em uma linha: erro material, troca de ficha, complementação pedida pela comissão.
- Assine e identifique-se com nome e CRM. Segundo o parecer, responde pela veracidade quem subscreve a retificação.
- Nas instituições, encaminhe à Comissão de Revisão de Prontuários. O parecer orienta que a errata seja validada pela comissão, que decide se leva o caso ao diretor técnico ou clínico.
O parecer é de um conselho regional, e outros CRMs podem ter orientações próprias; vale conferir as do seu estado. A Comissão de Revisão de Prontuários é obrigatória nas instituições de saúde onde se presta assistência médica (Resolução CFM nº 1.638/2002, art. 3º).
O próprio paciente também pode pedir correção. O Estatuto dos Direitos do Paciente (Lei nº 15.378/2026) dá a ele o direito de acessar o prontuário sem justificativa, obter cópia sem ônus e solicitar retificação (art. 19). A lei não detalha o procedimento. A conduta prudente é registrar o pedido, avaliar se o dado está de fato errado e, se estiver, corrigir pelo mesmo método da errata; se não estiver, registrar o pedido e a razão de manter o registro.
Anotação feita depois do atendimento é proibida?
Anotação feita depois do atendimento não é proibida, desde que traga a data e a hora em que foi escrita e não se apresente como registro do momento do atendimento. O médico deve preencher o prontuário logo após o ato, e o Código de Ética Médica pede preenchimento em cada avaliação (art. 87, § 1º). Mas o Parecer CREMEB nº 10/2020, citando parecer do CREMESP, admite política de correção de erros ou omissões, sempre em benefício do paciente.
Exemplo hipotético: no fim do plantão, a médica percebe que não registrou a orientação de retorno dada a um paciente às 15h. O registro honesto é feito às 19h40, com essa hora, e diz que a orientação foi dada às 15h. O registro problemático é encaixado entre as linhas das 15h, como se tivesse sido escrito ali.
Abreviações e siglas podem ser usadas no prontuário?
Não encontramos norma do CFM que proíba abreviações no prontuário, mas elas podem tornar o registro ininteligível para quem o lê depois. O prontuário existe para permitir a comunicação entre os membros da equipe e a continuidade da assistência (Resolução CFM nº 1.638/2002, art. 1º); uma sigla que só quem escreveu entende frustra essa finalidade e dificulta a leitura do perito.
A saída prática é a instituição ter uma lista de siglas aceitas e a equipe usar só essas. Em informações críticas, como alergias, doses e lateralidade, escrever por extenso evita dupla leitura.
Copiar e colar evoluções no prontuário eletrônico é permitido?
Não encontramos norma que proíba expressamente copiar e colar no prontuário eletrônico, mas a evolução precisa refletir o atendimento daquele dia. A Resolução CFM nº 1.638/2002 exige evolução diária com data e hora (art. 5º, I, c), e o Código de Ética Médica veda documento que não corresponda à verdade (art. 80). Uma evolução copiada que repete “abdome flácido, indolor” no dia em que outro profissional registrou dor à palpação cria contradição dentro do próprio prontuário.
O meio eletrônico, além disso, guarda vestígios. A Lei nº 13.787/2018 exige que os meios de armazenamento protejam os documentos digitais contra acesso, uso, alteração, reprodução e destruição não autorizados (art. 4º). Editar uma evolução antiga em vez de acrescentar um adendo pode ficar visível justamente quando o prontuário for examinado.
Termos depreciativos no prontuário trazem risco?
Trazem, porque o prontuário é lido pelo paciente, pelo conselho e pelo juiz, e um adjetivo sobre a pessoa vira prova de desconsideração. O Código de Ética Médica veda tratar o ser humano sem civilidade ou consideração e desrespeitar sua dignidade (art. 23), e o paciente tem direito de acesso ao próprio prontuário (CEM, art. 88; Lei nº 15.378/2026, art. 19).
Em vez de “paciente poliqueixoso” ou “acompanhante agressiva”, descreva o fato: o que foi dito, o que foi feito, o horário. “Acompanhante recusou a transferência proposta às 22h, após explicação dos riscos” informa mais e protege mais do que qualquer adjetivo.
O que não fazer no prontuário depois de uma reclamação?
Depois de uma reclamação, notificação ou intercorrência grave, não se deve completar, reorganizar, reimprimir ou “melhorar” o prontuário daquele atendimento. Qualquer acréscimo feito nesse momento será lido como tentativa de construir a defesa, ainda que seja apenas uma correção legítima. Se algo precisar ser registrado, que seja como adendo datado do dia, e com orientação de quem conduz a defesa jurídica do médico.
O mesmo vale dentro do hospital, quando a suspeita surge ainda durante a internação; os primeiros passos estão no texto sobre suspeita de erro médico. Separar a cópia do prontuário para a documentação para sinistro é diferente de mexer no original. E, se o caso chegar ao conselho, o prontuário será a primeira peça examinada na sindicância no CRM.
Para o passo a passo do preenchimento no dia a dia, do registro imediato à guarda, veja como preencher o prontuário. Os erros de registro que mais aparecem em processos estão em como evitar processo por prontuário.
Perguntas frequentes
Posso usar corretivo se o erro for só de digitação?
Não é recomendável. Mesmo num erro banal, o corretivo apaga o registro original e impede saber o que havia antes. O caminho é um traço simples, que deixe o trecho legível, e a correção ao lado com data e rubrica, ou uma errata anexa. Assim, quem ler o prontuário vê o erro, a correção e quem corrigiu.
Quem pode corrigir o prontuário?
Quem fez o registro, ou o profissional que tem o dado correto, identificando-se e assinando a correção. Segundo o Parecer CREMEB nº 10/2020, responde pela veracidade quem subscreve a retificação. Nas instituições, a errata deve passar pela Comissão de Revisão de Prontuários, que é obrigatória pela Resolução CFM nº 1.638/2002 e pode pedir correções ao profissional responsável.
O paciente pode exigir que eu mude o que escrevi?
O paciente pode solicitar retificação (Lei nº 15.378/2026, art. 19), mas o pedido não obriga a registrar algo que não corresponde ao atendimento. O médico avalia: se o dado está errado, corrige por errata; se está certo, mantém e registra o pedido e a resposta. Apagar o registro original, em qualquer caso, não é o caminho.
Posso arrancar uma folha que preenchi no paciente errado?
Não. A folha deve permanecer com uma anotação de “sem efeito”, com data, motivo (registro em prontuário de outro paciente) e assinatura, e o registro correto deve ser feito no prontuário certo. Retirar a folha deixa um vazio que ninguém consegue explicar depois e atinge a ideia de documento único da Resolução CFM nº 1.638/2002.
Escrever “paciente ciente” é suficiente?
Raramente. A expressão não diz do que o paciente ficou ciente, quem explicou nem quando. Um registro útil indica o conteúdo da informação, os riscos e as alternativas mencionados, as dúvidas do paciente e a decisão tomada. O guia sobre prontuário sem risco jurídico trata das expressões genéricas que mais enfraquecem o registro.
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Advogado — OAB/MG 168.226 · Conselheiro jurídico e científico da ANADEM
Cassiano Oliveira é advogado especialista em Direito Médico e Conselheiro jurídico e científico da ANADEM. Atua há mais de 15 anos em gestão de risco profissional e empresarial, defendendo médicos, cirurgiões-dentistas e demais profissionais da saúde em processos judiciais, administrativos e éticos perante os Conselhos de classe. Sua formação reúne quatro pilares: advocacia, contabilidade, gestão estratégica e financeira e perícia judicial. É sócio do escritório Cassiano Oliveira & Couto Advogados, especializado em Direito Médico e da Saúde.
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