O que deve constar no prontuário médico?

O prontuário médico deve conter a identificação completa do paciente, a anamnese, o exame físico, os exames complementares solicitados e seus resultados, as hipóteses diagnósticas, o diagnóstico definitivo, o tratamento efetuado e a evolução com data e hora, além da identificação, da assinatura e do número do CRM de quem atendeu. Essa lista mínima está no artigo 5º da Resolução CFM nº 1.638/2002 e vale para o prontuário em papel e para o eletrônico.

A lista mínima, porém, não é a mesma coisa que um prontuário completo. Uma teleconsulta, uma internação e uma cirurgia com anestesia geram registros que a consulta de consultório não gera, e cada um deles tem norma própria. O que falta costuma aparecer só quando alguém pede o documento: o paciente, o conselho, o juiz ou o perito.

Este artigo funciona como checklist. Primeiro, os itens que o CFM exige em qualquer atendimento. Depois, o que se acrescenta em cada tipo de atendimento, com a norma de onde vem cada exigência.

Principais pontos

• Os componentes obrigatórios do prontuário estão no artigo 5º da Resolução CFM nº 1.638/2002 e valem para qualquer suporte, papel ou eletrônico.
• O Código de Ética Médica exige prontuário legível, em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e número do CRM em cada avaliação (art. 87).
• Internação, cirurgia, anestesia, urgência e telemedicina acrescentam registros próprios, previstos em resoluções específicas do CFM.
• O Estatuto dos Direitos do Paciente (Lei nº 15.378/2026) prevê que o representante indicado pelo paciente seja registrado no prontuário.
• A responsabilidade pelo conteúdo é do médico assistente e dos demais profissionais que compartilham o atendimento, e também da hierarquia médica da instituição.

O que deve constar no prontuário médico segundo o CFM?

Segundo o CFM, devem constar no prontuário, obrigatoriamente, cinco grupos de informação: identificação do paciente, dados clínicos, evolução, identificação de quem atendeu e, nas emergências, o relato dos procedimentos. A Resolução CFM nº 1.638/2002 define o prontuário como documento único, de caráter legal, sigiloso e científico (art. 1º), e lista esses itens no artigo 5º, inciso I. O Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018) reforça a forma: prontuário legível, preenchido em cada avaliação em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e número de registro no CRM (art. 87, § 1º).

A tabela responde ao “o quê”. O “como escrever” (raciocínio clínico, linguagem objetiva, o que fragiliza a defesa) já está desenvolvido no guia de prontuário médico, e não se repete aqui.

Quais são os componentes de um prontuário médico na consulta?

Na consulta, os componentes do prontuário acompanham as etapas do próprio ato médico: anamnese, exame físico, hipóteses ou conclusões diagnósticas, exames complementares quando necessários e prescrição. É assim que a Resolução CFM nº 1.958/2010 define a consulta médica (art. 1º). Ela também prevê que o ato pode não terminar num único momento: quando há exames que não podem ser vistos na mesma consulta, o atendimento continua até a finalização (art. 1º, § 1º).

Na prática, isso significa que o retorno para mostrar exames precisa ficar registrado como continuação da mesma consulta, com o resultado lido, a interpretação e a conduta. O laudo anexado sem nenhuma anotação do médico não mostra que alguém o avaliou.

Exemplo hipotético: um clínico pede uma ultrassonografia e o paciente volta duas semanas depois. O prontuário registra “trouxe exame”. Se o laudo trazia um achado que pedia seguimento, a pergunta do perito será se o médico viu o achado e o que decidiu. A linha que responde é a que faltou.

O que muda no prontuário da internação?

Na internação, o prontuário passa a exigir evolução diária com data e hora, discriminação de todos os procedimentos e identificação de cada profissional que os realizou (Resolução CFM nº 1.638/2002, art. 5º, I, c). A responsabilidade pelo registro é compartilhada: cabe ao médico assistente, aos demais profissionais que compartilham o atendimento e à hierarquia médica da instituição (art. 2º).

Três registros costumam ser esquecidos no fim da internação:

1. Sumário de alta. Cabe ao médico assistente ou a seu substituto elaborá-lo e entregá-lo ao paciente ou, na impossibilidade, ao representante legal (CEM, art. 87, § 3º).
2. Orientações de alta. O paciente tem direito de ser informado sobre os cuidados que deve adotar depois da alta hospitalar (Lei nº 15.378/2026, art. 12, § 3º). Registrar o que foi orientado é a forma de provar que a orientação existiu.
3. Registro que acompanha a transferência. Na transferência, o paciente tem direito a que o registro do atendimento ou dos procedimentos efetuados seja encaminhado pelo serviço de origem ao local de destino (Lei nº 15.378/2026, art. 8º, parágrafo único, II).

O que o prontuário da cirurgia e da anestesia precisa ter?

Na cirurgia, o prontuário precisa discriminar todos os procedimentos realizados e identificar os profissionais que os realizaram (Resolução CFM nº 1.638/2002, art. 5º, I, c), e a anestesia tem documentação mínima própria, definida pela Resolução CFM nº 2.174/2017. Essa resolução exige informações sobre a avaliação e a prescrição pré-anestésicas, a evolução clínica e o tratamento intra e pós-anestésico (art. 1º, III).

Pelo Anexo II da mesma resolução, a documentação pré-operatória da anestesia deve conter a estratificação do risco do paciente, o termo de consentimento livre e esclarecido (que pode não fazer parte da documentação em urgência e emergência) e a ficha de consulta ou avaliação pré-anestésica, com identificação do anestesista, do paciente, data e procedimento proposto, entre outros dados. Se o anestesista suspender o procedimento por falta de condições mínimas de segurança, deve registrar o fato no prontuário e informar por escrito o diretor técnico (art. 1º, VI).

O termo de consentimento do procedimento cirúrgico entra no prontuário, mas não substitui o registro da conversa. O tema está tratado no texto sobre o termo de consentimento do tratamento.

E no atendimento de urgência, o que precisa ser registrado?

Na urgência em que é impossível colher a história clínica, o prontuário deve trazer o relato médico completo de todos os procedimentos realizados que possibilitaram o diagnóstico ou a remoção para outra unidade (Resolução CFM nº 1.638/2002, art. 5º, I, e). A norma não dispensa o registro por causa da pressa; muda o que se registra.

Quando o paciente chega sem condições de informar, vale anotar também quem trouxe, o que relatou e em que horário, e deixar claro o que é informação de terceiro e o que é achado do exame. Essa separação evita que um dado de acompanhante seja lido, depois, como anamnese colhida do próprio paciente.

O que a teleconsulta acrescenta ao prontuário?

A teleconsulta acrescenta ao prontuário a autorização do paciente para o atendimento a distância e, quando há emissão de documento, a indicação de que ele foi emitido por telemedicina. A Resolução CFM nº 2.314/2022 manda registrar o atendimento em prontuário físico ou em Sistema de Registro Eletrônico de Saúde (art. 3º, § 1º) e exige que o paciente ou seu representante autorize o atendimento e a transmissão de imagens e dados por termo de concordância e autorização, que deve fazer parte do registro eletrônico do paciente (art. 15).

Quando o médico emite relatório, atestado ou prescrição a distância, devem constar obrigatoriamente no prontuário (art. 13):

1. identificação do médico, com nome, CRM e endereço profissional;
2. identificação e dados do paciente, com endereço e local informado do atendimento;
3. registro de data e hora;
4. assinatura com certificação digital no padrão ICP-Brasil ou outro padrão legalmente aceito;
5. a informação de que o documento foi emitido em modalidade de telemedicina.

Que registros dependem da vontade do paciente?

Três registros nascem de decisões do próprio paciente: a indicação de representante, as diretivas antecipadas de vontade e a recusa de tratamento. Desde abril de 2026, o Estatuto dos Direitos do Paciente (Lei nº 15.378/2026) dá ao paciente o direito de indicar livremente um representante em qualquer momento dos cuidados, por meio de registro em seu prontuário (art. 6º).

• Diretivas antecipadas de vontade: o médico registra no prontuário as diretivas que lhe foram comunicadas diretamente pelo paciente (Resolução CFM nº 1.995/2012, art. 2º, § 4º).
• Recusa terapêutica: a Resolução CFM nº 2.232/2019 trata a recusa como direito do paciente, desde que o médico o informe dos riscos e das consequências previsíveis (art. 1º). No consultório, a interrupção da relação por objeção de consciência deve ser registrada no prontuário, com ciência por escrito ao paciente (art. 9º, parágrafo único). Parte dessa resolução está suspensa por decisão judicial, segundo anotação no próprio texto do CFM.

Como fica o checklist por tipo de atendimento?

O checklist por tipo de atendimento soma, à lista mínima do CFM, os registros específicos de cada situação. A tabela abaixo serve para conferir uma amostra de prontuários da clínica ou do serviço.

Quem responde quando falta um item no prontuário?

Quando falta um item, respondem o médico assistente e os demais profissionais que compartilharam o atendimento, e também a hierarquia médica da instituição: chefias de equipe, chefia da clínica e direção técnica (Resolução CFM nº 1.638/2002, art. 2º). Nas instituições de saúde, a mesma resolução torna obrigatória a Comissão de Revisão de Prontuários, que tem justamente a tarefa de observar se os itens obrigatórios estão presentes (arts. 3º e 5º).

No plano ético, deixar de elaborar prontuário legível é infração prevista no artigo 87 do Código de Ética Médica, apurada no processo ético-profissional. No plano civil, o prontuário é a principal prova do que foi feito, e é sobre ele que se apoia a documentação para sinistro quando há reclamação. Quem quer entender quais falhas de registro mais se repetem em processos encontra o tema em como evitar processo por prontuário, e o tempo de guarda está em prazo de guarda do prontuário.

Lembre ainda que tudo o que está no prontuário pode ser lido pelo próprio paciente. O Estatuto garante acesso sem justificativa e cópia sem ônus (Lei nº 15.378/2026, art. 19), e o que fazer diante desse pedido está explicado no texto sobre quando o paciente pede o prontuário. Para uma visão geral do documento, da definição à guarda, veja o guia o que é prontuário médico.

Perguntas frequentes

Os itens obrigatórios são os mesmos no prontuário eletrônico?

São. A Resolução CFM nº 1.638/2002 diz que os itens do artigo 5º devem constar do prontuário “em qualquer suporte, eletrônico ou papel”. A diferença está na assinatura: no meio eletrônico, os registros devem ser assinados eletronicamente. Para dispensar o papel, a Resolução CFM nº 1.821/2007 exige sistema que atenda ao nível de garantia de segurança 2 (NGS2), com certificado digital.

O nome da mãe e a naturalidade são mesmo obrigatórios?

Estão na lista da Resolução CFM nº 1.638/2002, que pede, na identificação do paciente, nome completo, data de nascimento, sexo, nome da mãe, naturalidade e endereço completo. Na prática, muitos cadastros param no nome e na data de nascimento. A conferência periódica feita pela Comissão de Revisão de Prontuários é o momento de corrigir o formulário de cadastro, e não cada prontuário isoladamente.

O termo de consentimento faz parte do prontuário?

Faz parte da documentação do paciente e deve ficar junto ao prontuário. Na anestesia, a Resolução CFM nº 2.174/2017 inclui o termo de consentimento entre os documentos pré-operatórios obrigatórios, salvo em urgência e emergência. O termo assinado não dispensa a anotação, no prontuário, do que foi explicado e das dúvidas do paciente.

Preciso registrar a teleconsulta no mesmo prontuário do atendimento presencial?

A Resolução CFM nº 2.314/2022 exige que o atendimento por telemedicina seja registrado em prontuário médico físico ou em Sistema de Registro Eletrônico de Saúde do paciente. Manter tudo no mesmo prontuário preserva a ideia de documento único da Resolução CFM nº 1.638/2002 e evita que a teleconsulta fique perdida em aplicativo de mensagem.

O cirurgião-dentista segue a mesma lista?

Não. As resoluções citadas neste artigo são do Conselho Federal de Medicina e se aplicam a médicos. O cirurgião-dentista segue as normas do Conselho Federal de Odontologia e o Código de Ética Odontológica, que não foram tratados aqui. Os riscos próprios da odontologia estão no texto sobre erro odontológico.

Escrito por

Cassiano Oliveira

Advogado — OAB/MG 168.226 · Conselheiro jurídico e científico da ANADEM

Cassiano Oliveira é advogado especialista em Direito Médico e Conselheiro jurídico e científico da ANADEM. Atua há mais de 15 anos em gestão de risco profissional e empresarial, defendendo médicos, cirurgiões-dentistas e demais profissionais da saúde em processos judiciais, administrativos e éticos perante os Conselhos de classe. Sua formação reúne quatro pilares: advocacia, contabilidade, gestão estratégica e financeira e perícia judicial. É sócio do escritório Cassiano Oliveira & Couto Advogados, especializado em Direito Médico e da Saúde.

Ver todos os artigos de Cassiano Oliveira