Médico credenciado de plano de saúde: riscos jurídicos e como se proteger

Para muitos médicos e cirurgiões-dentistas, a lista de credenciados de um plano de saúde é a principal fonte de pacientes. O que pouca gente avalia ao assinar o credenciamento é que essa mesma lista amplia o número de pessoas que podem ser chamadas a responder quando um atendimento dá errado, e muda a forma como a conta é dividida entre elas.

Na Seguremed, acompanhamos a adesão de médicos e dentistas à ANADEM desde 2016 e vemos uma crença comum: a de que, se o plano também for processado, ele “segura” o problema. Não é assim. A operadora responde junto com o profissional perante o paciente, mas, entre os réus, cada um responde pela própria culpa, e a operadora pode cobrar do médico o que pagou. Este texto mostra onde está o risco de atender pela rede, o que conferir no contrato e que rotina reduz a exposição.

Principais pontos:

• O paciente pode processar a operadora, o hospital e o médico credenciado juntos, ou só um deles, porque a responsabilidade de quem contribuiu para o dano é solidária (art. 942 do Código Civil; art. 25, § 1º, do CDC).
• A operadora responde pelos serviços da rede que ela monta e indica, mas a responsabilidade pessoal do médico continua dependendo de culpa (art. 14, § 4º, do CDC).
• Estar no processo ao lado da operadora não protege o médico: depois da condenação, cada réu pode cobrar dos outros a parte que lhes cabia, de acordo com a culpa. Por isso a proteção profissional precisa garantir defesa própria, independente da defesa da operadora e do hospital.
• A lei exige contrato escrito entre operadora e prestador, com cláusulas sobre responsabilidades e sobre os atos que dependem de autorização (art. 17-A da Lei 9.656/1998). É ali que mora boa parte do risco.
• Guardar a prova do que dependia da operadora (autorizações, negativas, prazos) é tão importante quanto o prontuário.

Qual é o risco jurídico de atender pela rede de um plano de saúde?

O risco é de volume e de companhia. De volume, porque a rede dos planos concentra uma parte enorme da assistência privada: segundo o Mapa Assistencial da ANS, os beneficiários de planos realizaram 2 bilhões de procedimentos em 2025, entre eles 288,7 milhões de consultas médicas, 9,9 milhões de internações e 203,7 milhões de procedimentos odontológicos. Quanto mais atendimentos, mais oportunidades de intercorrência, de insatisfação e de reclamação.

De companhia, porque o atendimento pelo plano envolve, quase sempre, outros fornecedores: a operadora que indicou o profissional, o hospital ou a clínica onde ele atendeu, o laboratório que fez o exame. Quando o paciente decide processar, a lei permite que ele inclua todos. O art. 942 do Código Civil diz que, se a ofensa tiver mais de um autor, todos respondem solidariamente, e o CDC repete a regra no art. 25, § 1º. A presença da operadora no processo, que tem patrimônio e é fácil de citar, costuma tornar a ação mais atraente para quem processa, e o médico vem junto.

O STJ confirma essa solidariedade. Em 2021, a Terceira Turma manteve a condenação conjunta do médico, do hospital e da operadora a indenizar a família de uma paciente que morreu por hemorragia no pós-parto, e recusou o pedido da operadora para sair do processo (notícia oficial do STJ). Para o médico, a lição é que o processo não deixa de ser dele porque há um réu maior ao lado.

Ser da rede própria, credenciado ou atender por reembolso muda a exposição?

Muda quem está ao lado do médico no processo, não a exigência de culpa contra ele. A Lei 9.656/1998 admite que o plano funcione com rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, ou por reembolso de profissionais livremente escolhidos pelo beneficiário (art. 1º, I). O STJ, em precedente da Quarta Turma de 2012 (REsp 866.371/RS), separou as duas situações: quando a operadora mantém ou indica a rede, responde solidariamente pela má prestação do serviço; quando o paciente escolhe livremente e só recebe reembolso, a responsabilidade é direta do médico ou do hospital.

Para o dentista, o raciocínio é o mesmo nos planos exclusivamente odontológicos: a operadora que monta a rede responde junto, e a responsabilidade pessoal do profissional continua dependendo de culpa. Explicamos as particularidades da odontologia em erro odontológico: quando o dentista responde.

Por que estar no processo ao lado da operadora não protege o médico?

Porque a solidariedade vale para o paciente, não para os réus entre si. O precedente do STJ já citado é claro: perante o consumidor, a responsabilidade da operadora é objetiva e solidária; na relação interna, hospital, médico e operadora respondem nos limites da sua culpa. Na prática, isso cria três riscos financeiros para o profissional:

• Pagar sozinho primeiro. O paciente pode executar a condenação contra qualquer um dos réus. Se o médico for o mais fácil de alcançar, pode ter de pagar tudo e só depois buscar dos outros a parte deles.
• Ser cobrado depois. A operadora ou o hospital que pagar a indenização pode cobrar do médico o que corresponder à culpa dele, com base nos arts. 934 e 283 do Código Civil.
• Ver a defesa dos outros apontar para ele. Até a perícia, todos os réus querem mostrar que não houve erro. Depois dela, cada um tende a atribuir a falha ao outro, e a operadora costuma ter mais estrutura jurídica para isso.

Esse é o motivo pelo qual a defesa do médico precisa ser própria e começar cedo.

O que conferir no contrato com a operadora antes de assinar ou renovar?

Conferir, antes de tudo, se existe contrato escrito e o que ele diz sobre responsabilidade. Desde a Lei 13.003/2014, o art. 17-A da Lei 9.656/1998 exige que as condições de prestação de serviços entre operadora e prestador, seja ele contratado, referenciado ou credenciado, inclusive o profissional pessoa física, sejam reguladas por contrato escrito. A lei manda que esse contrato defina direitos, obrigações e responsabilidades das partes e traga, obrigatoriamente, o objeto, os valores e reajustes, os atos que dependem de autorização administrativa da operadora, a vigência e as regras de rescisão, e as penalidades.

Na prática da gestão de risco, estes são os pontos que olhamos com o profissional:

1. Cláusula de responsabilidade e de regresso. Se o contrato diz que o credenciado indeniza a operadora por qualquer condenação, independentemente de culpa, isso não vale contra o paciente (art. 25 do CDC proíbe cláusula que exonere o fornecedor), mas pode ser usado na cobrança entre as partes. Vale negociar ou, no mínimo, saber que ela existe.
2. Atos que dependem de autorização. A lista precisa ser clara, com prazos. Se a demora na autorização contribuir para um dano, é essa cláusula, somada aos registros do pedido, que mostra onde estava a decisão.
3. Comunicação de intercorrências e de reclamações. Prazos e canais para avisar a operadora quando há evento adverso ou queixa formal.
4. Exigência de seguro ou proteção profissional. Verificar se o contrato exige comprovação e em que termos. Com ou sem exigência, a proteção deve ser do profissional, com defesa própria.
5. Rescisão e descredenciamento. Em que condições a operadora pode encerrar a relação, com que aviso e o que acontece com os pacientes em tratamento.
6. Guarda e acesso a documentos. Quem guarda as guias, os laudos e as autorizações, e como o profissional terá acesso a eles se for processado anos depois.

Uma análise mais ampla das cláusulas de contratos médicos está em 10 pontos críticos do contrato de prestação de serviços médicos.

Que rotina reduz o risco no atendimento pelo plano?

A rotina que mais protege é a que separa, no papel, o que foi decisão clínica do médico e o que dependia da operadora ou da estrutura. É essa separação que a perícia e o juiz vão tentar fazer anos depois, e quem a deixou registrada chega ao processo em vantagem.

• Prontuário com a indicação e a urgência. Registrar o que foi indicado, por quê e com que prioridade. Se o caso era urgente, isso precisa estar escrito.
• Cópia de cada pedido de autorização e de cada resposta. Data do pedido, data da liberação, negativa e justificativa. Um print da plataforma da operadora vale mais do que a memória.
• Orientação ao paciente sobre a negativa. Quando a operadora nega ou demora, anotar que o paciente foi informado e quais alternativas foram oferecidas.
• Termo de consentimento específico. O TCLE documenta a informação sobre riscos; ele não exonera ninguém, mas mostra que o dever de informar foi cumprido.
• Registro de intercorrências na hora. Evento adverso descrito no momento, com conduta e comunicação à família, pesa mais do que uma reconstrução feita depois da citação.

Onde entra a proteção profissional quando o processo envolve o plano?

A proteção profissional entra para garantir ao médico uma defesa que não depende da operadora nem do hospital. Como os interesses dos réus se separam a partir da perícia, o profissional precisa de advogado próprio desde a citação, de assistente técnico na perícia e de reserva financeira para eventual condenação ou cobrança regressiva.

A ANADEM, que faz a defesa dos associados que acompanhamos, oferece defesa pelo FUMDAP nas esferas cível, ética, administrativa e criminal e permite ao associado indicar advogado de confiança, como explica o texto sobre a escolha do próprio advogado na ANADEM. A diferença entre esse modelo e o seguro tradicional está em FUMDAP ou seguro de RC: qual protege mais. Dois cuidados valem para qualquer proteção:

• Retroatividade. Processos por atendimentos pelo plano costumam chegar anos depois. A retroatividade da ANADEM alcança atos de até cinco anos antes da adesão, pela Tabela Black ou por portabilidade, mas não cobre fato já conhecido ou reclamado antes da adesão. Explicamos em retroatividade no seguro RC médico.
• Limite compatível com a solidariedade. Como o médico pode ser executado pelo valor inteiro, o limite da proteção deve considerar a especialidade e o porte dos procedimentos, e não só a fatia que, em tese, caberia a ele.

Para quem tem seguro de responsabilidade civil, o CDC permite ao réu chamar o segurador ao processo (art. 101, II). E, para todos, a regra prática é a mesma: avisar a proteção profissional assim que chegar a notificação ou a citação. Quanto antes o caso chega à proteção, mais cedo começa a defesa própria.

A análise jurídica completa está no blog do nosso parceiro jurídico, em Plano de saúde responde por erro do médico credenciado?, e o passo a passo para quem já está diante do problema, no guia Fui processado junto com o plano de saúde: guia do médico e do dentista credenciado.

Perguntas frequentes

Médico credenciado precisa de proteção profissional própria se o plano já responde?

Sim. A operadora responde perante o paciente, mas pode cobrar do médico depois o que corresponder à culpa dele, e a defesa dela não defende o profissional. Na divisão interna, cada réu responde nos limites da própria culpa. A proteção própria garante advogado, assistente técnico na perícia e reserva para condenação ou cobrança regressiva.

O contrato de credenciamento pode transferir toda a responsabilidade para o médico?

Perante o paciente, não: o CDC proíbe cláusula que exonere ou atenue a obrigação de indenizar do fornecedor. Entre operadora e médico, uma cláusula desse tipo pode ser usada numa cobrança regressiva, e seu alcance depende do texto e do caso. Por isso, a cláusula de responsabilidade deve ser lida e, se possível, negociada antes da assinatura.

Quem atende por reembolso corre menos risco do que o credenciado?

Corre um risco diferente. Na livre escolha com reembolso, o STJ entende que a operadora não responde pela má prestação do serviço médico, porque não indicou o profissional. O médico deixa de ter a operadora ao lado no processo e concentra a exposição, com culpa a ser provada. A documentação deve ser a de um atendimento particular.

O que guardar dos atendimentos pelo plano para uma defesa futura?

Além do prontuário e do termo de consentimento, guarde os pedidos de autorização, as respostas da operadora com data, as negativas e suas justificativas, e o registro de que o paciente foi informado. Esses documentos mostram o que dependia da operadora e costumam ser decisivos quando a discussão é sobre atraso no tratamento.

Como definir o limite da proteção de quem atende pelo plano?

Considerando a solidariedade. Como o paciente pode cobrar a condenação inteira de qualquer réu, o médico credenciado pode ter de pagar tudo antes de buscar dos outros a parte deles. O limite deve levar em conta a especialidade, o porte dos procedimentos e o volume de atendimentos pela rede, e não só a fatia que, em tese, caberia ao profissional.

Escrito por

Cassiano Oliveira

Advogado — OAB/MG 168.226 · Conselheiro jurídico e científico da ANADEM

Cassiano Oliveira é advogado especialista em Direito Médico e Conselheiro jurídico e científico da ANADEM. Atua há mais de 15 anos em gestão de risco profissional e empresarial, defendendo médicos, cirurgiões-dentistas e demais profissionais da saúde em processos judiciais, administrativos e éticos perante os Conselhos de classe. Sua formação reúne quatro pilares: advocacia, contabilidade, gestão estratégica e financeira e perícia judicial. É sócio do escritório Cassiano Oliveira & Couto Advogados, especializado em Direito Médico e da Saúde.

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