A 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo proferiu uma decisão unânime, determinando que a SulAmérica Companhia de Seguro Saúde realizasse a cobertura do procedimento de transplante de medula óssea em uma paciente acometida por leucemia linfoblástica aguda T, considerada de alto risco. A referida paciente havia recebido a negativa do plano de saúde sob a justificativa de que o tratamento solicitado não correspondia às exigências da Diretriz de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A autora da ação, munida de prescrição médica, evidenciou a urgência do transplante. Em contrapartida, a seguradora defendeu a recusa baseando-se nos protocolos da ANS. No entanto, o desembargador Rui Cascaldi, relator do caso, sublinhou que o rol de procedimentos da ANS não é inflexível. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já havia discutido que existem circunstâncias excepcionais que permitem a realização de procedimentos não expressamente incluídos pela ANS, principalmente se houver evidência da eficácia do tratamento segundo a medicina baseada em evidências e recomendação por parte de órgãos técnicos de notoriedade.

O relator ainda apontou a conduta da seguradora como abusiva, visto que o transplante representa a única opção de cura para a paciente, e não existem terapias substitutas. Ademais, Cascaldi frisou que a seguradora não comprovou contraindicação médica ao tratamento prescrito.

A determinação do relator reafirmou a decisão inicial da juíza Luciana Bassi de Melo, da 5ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros, que já havia se posicionado contra a recusa do seguro em fornecer a cobertura. A juíza destacou a urgência do transplante, ressaltando os riscos aumentados de recidiva e mortalidade caso o procedimento não fosse realizado a tempo. Ela reiterou que a indicação médica partiu de um profissional que acompanha a paciente, logo, é dever da seguradora custear o tratamento.

A SulAmérica Companhia de Seguro Saúde foi contatada para comentários sobre o caso, mas não respondeu às solicitações da imprensa. O espaço para resposta permanece aberto.

O caso segue em tramitação no Tribunal de Justiça de São Paulo sob o número de Apelação Cível 1001217-28.2023.8.26.0011.

Escrito por

Cassiano Oliveira

Advogado — OAB/MG 168.226 · Conselheiro jurídico e científico da ANADEM

Cassiano Oliveira é advogado especialista em Direito Médico e Conselheiro jurídico e científico da ANADEM. Atua há mais de 15 anos em gestão de risco profissional e empresarial, defendendo médicos, cirurgiões-dentistas e demais profissionais da saúde em processos judiciais, administrativos e éticos perante os Conselhos de classe. Sua formação reúne quatro pilares: advocacia, contabilidade, gestão estratégica e financeira e perícia judicial. É sócio do escritório Cassiano Oliveira & Couto Advogados, especializado em Direito Médico e da Saúde.

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